การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภา

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดภาวะ hyperglycemia
ข้อมูลพื้นฐาน
Subjective data
S: ผู้ป่วยบอกว่า “เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี”
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ขาดยามาประมาณ 2 เดือน”
Objective data
Vital sign
O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ
O: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 mg%
O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 mg%
O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 mg%
O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหม่อลอย
O: Vital sign T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง/นาที , R = 22 ครั้ง/นาที , BP = 160/100 mmHg และ Oxygen saturation = 95%(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่น มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส , P= 60-100 ครั้ง/นาที , R=16-241 ครั้ง/นาที BP=90/60-140/90mmHg
-DTX มีค่าปกติ คือ 60-110 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
-Intake output มีค่าเท่ากัน
การพยาบาลและเหตุผล
1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ซึม ไม่รู้สึกตัว ชีพจรเต้นเร็ว เพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วย เช่น หน้าแดง ตัวร้อน ปัสสาวะออกมาก หากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3. ดูแล check vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง เช่น การตรวจ urine examination เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 7.00 น.และ 15.00 น. เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6. ดูแลให้ Regular insulin 8-10 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7. ดูแลให้ NPH insulin 12 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย
10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.
11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด
12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน
- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้
- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 6 พ.ค.57
-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg
-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =2400 cc ,output 950 cc


7 พ.ค. 57
-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHg
DTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

เจ้าของวินิจฉัยเจ้าของพยาบาลข้อที่ 1
เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากร่างกายสามารถควบคุมไม่ได้เลือดในระดับน้ำตาลจุดมุ่งหมายไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงข้อมูลพื้นฐานอัตนัยข้อมูลS: ผู้ป่วยบอกว่า "เบาหวานมาเป็นปีประมาณ 10" S: ผู้ป่วยบอกว่า "ยามาขาดประมาณ 2 เดือน" วัตถุประสงค์ข้อมูลเข้าสู่ระบบที่สำคัญO: DTX เมื่อวันที่ 57 พ.ค. มีค่าเท่ากับ 2 O: DTX เมื่อวันที่ 57 พ.ค. มีค่าเท่ากับ 356 มิลลิกรัม 3% O: DTX เมื่อวัน ที่มีค่าเท่ากับ 330 มก. 4 พ.ค. 57% O: DTX เมื่อวันที่ 57 พ.ค. มีค่าเท่ากับ 205 มก. 5% O: ป่วยมีผู้ลงอาการซึมเหม่อลอยO: สำคัญเข้าสู่ระบบ T = 37.6 องศาเซลเซียส พี = 100 ครั้ง / นาที, R = 22 ครั้ง / นาที, BP = 160/100 มิลลิเมตรปรอทและความอิ่มตัวของออกซิเจน = 95% (2 เมื่อวันที่ 57 พ.ค. ) เกณฑ์เจ้าของประเมินผล- ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นมีอาการ ตัวแดงหน้าร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะมากกระหายคุณน้ำออกและความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นขณะนี้ในสำคัญสัญญาณเกณฑ์ปกติคือT = 36.5-37.4 องศาเซลเซียสพี = 60-100 ครั้ง / นาที, R = 16-241 ครั้ง / นาที BP = 90 / 60-140 / 90mmHg DTX มีค่าปกติคือ 60-110 mg% - ปัสสาวะกลูโคสและไม่มีคีโตนปริมาณการส่งออกเท่ากันมีค่าเจ้าของพยาบาลและเหตุผล1 สังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงเช่นกระสับกระส่ายหน้าแดงคลื่นไส้อาเจียนกระหายปัสสาวะน้ำไม่มากซึมรู้สึกตัวชีพจรเต้นเร็วประเมินภาวะสภาพเพื่อผู้ร่างกายแปลของเจ้าของป่วยพยาบาลและให้ได้ถูกอย่างต้องเหมาะสม2 แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วยเช่นหน้าแดงตัวร้อนปัสสาวะออกมากหากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย3 ตรวจสอบดูแลสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงประเมินสภาพเพื่อผู้ร่างกายแปลของป่วยถ้าน้ำตาลในระดับสูงเลือดจะพบว่ามีขึ้นสูงอุณหภูมิชีพจรเต้นเร็วความสูงดันโลหิตเจ้าของอัตราเพิ่มขึ้นเพื่อให้เจ้าของพยาบาลหายใจจะได้ถูกอย่างต้อง4 ติดตามผลเจ้าของห้องตรวจทางปฎิบัติต่อเจ้าของอย่างเนื่องเช่นเจ้าของเพื่อตรวจปัสสาวะตรวจสอบประเมินน้ำตาลในระดับปัสสาวะ5 เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์เวลา 7.00 น. และ 15.00 น เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลเลือดสูงในและเจ้าของพยาบาลเพื่อให้ได้ถูกอย่างต้องเหมาะสม6 ดูแลให้อินซูลินปกติ 8-10 หน่วย SC ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำ ญาติสังเกตอาการข้างเคียงแปลของภาวะน้ำตาลในใจเลือดต่ำเช่นหน้ามืดสั่นเหงื่อแจ้งให้ออกตาพร่าพยาบาล7 ดูแลให้ NPH อินซูลิน 12 หน่วย SC ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกต แปลของอาการข้างเคียงภาวะน้ำตาลในใจเลือดต่ำเช่นหน้ามืดสั่นเหงื่อแจ้งให้ออกตาพร่าพยาบาล8 แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลาลดอาหารระหว่างมื้อเช่นรับประทานโจ๊กข้าวต้มนมกล่องส้มโดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัดอาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัดเช่นลำไย ทุเรียนมะม่วงสุกได้หรืออาหารรับประทาน แต่ต้องรับประทานปริมาณในน้อยที่จะลดอาจข้าวและเพิ่มสามารถรับประทานเข้าไปแทนเพื่อควบคุมได้ในระดับน้ำตาลเลือด9 ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 มล. หลอดเลือดดำ 60 มล. / ชมตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำสารอาหารจากการเบื่อ รับประทานอาหารอาหารและน้อยได้10 ปริมาณบันทึก I / O แปลของร่างกายเพื่อความประเมินสมดุลแปลของปริมาณสารน้ำเข้า - ออกร่างกาย 11. 11 ติดตามผลเจ้าของจากห้องตรวจปฏิบัติการดังนี้คือค่าน้ำตาลในปัสสาวะ ได้แก่ การวิเคราะห์, คีโตนกลูโคสและค่าในระดับเลือดเพื่อประเมินน้ำตาลปัสสาวะในและในเลือด12 คำแนะนำดูแลผู้ที่ป่วยฉีดอินซูลิน- เวลาไม่ฉีดอินซูลินควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ออกกำลังกายเพราะจะใช้ทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากที่บริเวณฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำได้ในเลือด- ญาติแนะนำให้ คอยสังเกตหากเกิดการเผาไหม้บุ๋มนูนตรงบริเวณหรือที่แจ้งฉีดยารีบพยาบาลเพื่อให้ไม่ให้เจ้าของดูดซึมแปลของลดให้อินซูลินเพื่อควบคุมสามารถและน้อยตั้งขึ้นลงในระดับน้ำตาลเลือดได้ผลประเมินเจ้าของเจ้าของพยาบาล6 วันที่ 57 พ.ค. - ไม่พบหน้าแดงอาการน้ำตาลในเลือดสูงไม่มีตัวออกร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะมากกระหายน้ำและเพิ่มความสูงขึ้นดันโลหิตV / ST = 37.5 องศาเซลเซียสพีครั้ง = 82/20 = R นาทีครั้ง / นาทีความดันโลหิต 140/80 = mmHg DTX เวลา 7.00 น = 349 mg% DTX เวลา 15.00 น = 359 mg% - ปัสสาวะกลูโคสและไม่มีคีโตนI / O บริโภค = 2,400 ซีซี, 950 ซีซีเอาท์พุท7 พ.ค. 57 - ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาการหน้าไม่มีตัวแดงร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและเพิ่มความสูงขึ้นดันโลหิตV / ST = 37.4 องศาเซลเซียสพีครั้ง = 76/20 = R นาทีครั้ง / นาทีความดันโลหิต = 130 / 80 มิลลิเมตรปรอทDTX เวลา 7.00 น = 121 mg% DTX เวลา 15.00 น = 141mg% - ปัสสาวะและไม่มีกลูโคสคีโตนI / O บริโภค = 1,850 ซีซี, 1,700 ซีซีเอาท์พุท